ZÁVAZNÁ OPATŘENÍ

17. Všeobecné zdravotní pojišťovny a ostatních zdravotních pojišťoven
a příslušných profesních sdružení poskytovatelů zdravotní péče.

Příloha č. 1 - Seznam ambulantních zdravotnických zařízení hemodialyzační péče - stav k 18.11.1998.

Metodické opatření

        Ministerstvo zdravotnictví podle § 17 odst. 5 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění zákona č. 2/1998 Sb., vyhlašuje výsledky dohodovacího řízení o hodnotách bodu a výši úhrad zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění (dále je "DŘ"), které proběhlo mezi zástupci Všeobecné zdravotní pojišťovny ČR, ostatních zdravotních pojišťoven a příslušných profesních sdružení poskytovatelů zdravotní péče pro poskytování zdravotní péče hrazené ze zdravotního pojištění pro I. a II. čtvrtletí 1999, předložené Ministerstvu zdravotnictví Centrem primární péče - Sdružení praktických lékařů pro děti a dorost České republiky souhrnným materiálem ze dne 2. prosince 1998, takto:

Zdravotní péče poskytovaná praktickými lékaři pro dospělé a praktickými lékaři pro děti a dorost

Zdravotní péče poskytovaná praktickými lékaři pro dospělé a praktickými lékaři pro děti a dorost bude hrazena v I. a II. čtvrtletí 1999 podle smluvního ujednání mezi zdravotní pojišťovnou a zdravotnickým zařízením takto:

1. Kombinovanou kapitačně výkonovou platbou. Výše kapitačně výkonové platby se vypočte podle počtu registrovaných pojištěnců s příslušným věkovým indexem násobeným základní sazbou ve výši minimálně 27 Kč na měsíc na jednicového registrovaného pojištěnce a úhradou výkonů hrazených mimo kapitační platbu a výkonů za neregistrované pojištěnce podle vyhlášky MZ č. 134/1998 Sb., kterou se vydává Seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami, kdy hodnota bodu je 0,70 Kč.
2. Kombinovanou kapitačně výkonovou platbou s dorovnáním kapitace. Dorovnání kapitace se poskytuje v případech, kdy praktický lékař pro dospělé nebo praktický lékař pro děti a dorost má, s ohledem na geografické podmínky, menší počet jednicových registrovaných pojištěnců, než je 70 % celostátního průměrného počtu takových pojištěnců (celostátní průměrný počet se stanoví vždy pro dané kalendářní čtvrtletí podle údajů Centrálního registru pojištěnců, spravovaného Všeobecnou zdravotní pojišťovnou ČR) a poskytování takové zdravotní péče je nezbytné ke splnění povinnosti zdravotní pojišťovny podle § 46 odst. 1 zákona č. 48/1997 Sb., ve znění pozdějších předpisů. Dorovnání kapitace lze poskytnout až do výše 90 % výše kapitační platby vypočtené na celostátní průměrný počet jednicových registrovaných pojištěnců. Na dorovnání se podílejí zdravotní pojišťovny, s nimiž má příslušný praktický lékař uzavřenou smlouvu o poskytování a úhradě zdravotní péče podílem, který odpovídá procentu jejich pojištěnců z registrovaných pojištěnců tohoto praktického lékaře. Tento typ úhrady se týká ordinací praktických lékařů, kterým byl komisí Rady kapitace přiznán statut malé praxe.
3. Podle vyhlášky MZ č. 134/1998 Sb., kdy hodnota bodu je 0,46 Kč do limitu času nositele výkonu 12 hodin na kalendářní den. Maximální výše úhrady je nejvýše 90 % porovnávacího objemu úhrady za příslušné čtvrtletí roku 1998.

Podmínkou úhrady podle písmen a) až c) je, že:

1. průměrná úhrada za zdravotní péči (tj. úhrada za zdravotní výkony, za předepsaná léčiva a prostředky zdravotnické techniky a za vyžádanou péči na odbornostech 222, 801 - 805, 809, 812 - 823) na jednoho ošetřeného neregistrovaného pojištěnce předepsanou nebo vyžádanou konkrétním lékařem (zdravotnickým zařízením) nepřevýší o více než o 10 % celostátní průměr na jednoho ošetřeného neregistrovaného pojištěnce u lékařů dané odbornosti se zohledněním věkových skupin v příslušném kalendářním čtvrtletí,
2. průměrná úhrada za léčiva a prostředky zdravotnické techniky na jednoho registrovaného pojištěnce předepsané konkrétním lékařem (zdravotnickým zařízením) nepřevýší o více než 30 % celostátní průměr na jednoho registrovaného pojištěnce u lékařů dané odbornosti se zohledněním věkových skupin v příslušném kalendářním čtvrtletí,
3. průměrná úhrada za zdravotní péči v odbornostech 222, 801 - 805, 809, 812 - 823 na jednoho registrovaného pojištěnce vyžádanou konkrétním lékařem (zdravotnickým zařízením) nepřevýší o více než 30 % celostátní průměr na jednoho registrovaného pojištěnce u lékařů dané odbornosti se zohledněním věkových skupin v příslušném kalendářním čtvrtletí,
4. celková úhrada za ošetřené neregistrované pojištěnce nepřevýší 10 % celkové úhrady za registrované pojištěnce v příslušném kalendářním čtvrtletí.

        Údaje o skutečných průměrných hodnotách a věkových indexech uvedených v bodech 1) až 3) oznámí zdravotní pojišťovny zástupcům poskytovatelů zdravotní péče účastnících se dohodovacího řízení vždy do 100 dnů po skončení příslušného čtvrtletí. Při převýšení uvedeném v bodech 1 až 4 bude úhrada krácena způsoby obsaženými ve smlouvě zdravotnického zařízení a zdravotní pojišťovny, nebo ve zdravotně pojistném plánu zdravotní pojišťovny.

Podmínky uvedené v bodě 1) až 4) nevylučují možnost uzavření dohody mezi zdravotní pojišťovnou a zdravotnickým zařízením o odlišném způsobu regulace.

Zdravotní péče poskytovaná zubními lékaři

Zdravotní péče poskytovaná zubními lékaři bude v I. a II. čtvrtletí 1999 hrazena podle smluvního ujednání mezi zdravotní pojišťovnou a zdravotnickým zařízením podle níže uvedených sazeb dohodnutých dohodovacím řízením na I. a II. čtvrtletí 1999 takto:

        Regulace hrazení péče poskytované zubními lékaři bude uplatňována formou globálního omezení výše úhrad tak, že celková úhrada v jednotlivých čtvrtletích nepřekročí procento plánovaného nárůstu stanoveného zdravotně pojistným plánem zdravotní pojišťovny.

Čl. 3

Tato zdravotní péče bude v I. a II. čtvrtletí 1999 hrazena podle smluvního ujednání mezi zdravotní pojišťovnou a zdravotnickým zařízením podle vyhlášky MZ č. 134/1998 Sb. takto:

1. úhrada za poskytnuté zdravotní výkony je stanovena ve výši minimálně 0,46 Kč/bod do limitu času nositele výkonu 12 hod. na kalendářní den, nebo
2. úhrada za poskytnuté zdravotní výkony je stanovena ve výši 1,00 Kč do minimálního limitu času nositele výkonu 9 hod. na pracovní den.

        Tato zdravotní péče bude v I. a II. čtvrtletí 1999 hrazena podle smluvního ujednání mezi zdravotní pojišťovnou a ambulantním zdravotnickým zařízením podle vyhlášky MZ č. 134/1998 Sb. úhradou za poskytnuté zdravotní výkony, kdy minimální hodnota bodu je stanovena ve výši 1,00 Kč do limitu času nositele výkonu 12 hodin na kalendářní den.

        Úhrada režijních nákladů zdravotních výkonů č. 18521, 18522, 18530, 18550,18560, 18570, 18580 a 18590 je stanovena ve výši 4 body/minuta výkonu.

        Podmínkou úhrady je, že celková úhrada za zdravotní péči (tj. úhrada za zdravotní výkony, za předepsaná léčiva a prostředky zdravotnické techniky a za vyžádanou péči v odbornostech 222, 801-805, 809, 812-823) nepřevýší o více než 10 % celostátní průměr na jednoho ošetřeného pojištěnce u lékařů dané odbornosti a druhu zdravotnického zařízení se zohledněním věkových skupin v příslušném kalendářním období. Údaje o celostátním průměru vztažené na jednoho ošetřeného pojištěnce oznámí zdravotní pojišťovny zástupcům poskytovatelů zdravotní péče účastnících se dohodovacího řízení do 100 dnů po skončení příslušného čtvrtletí. Pro výpočet průměrných hodnot úhrad za vyžádanou péči ve vyjmenovaných odbornostech budou použity dosažené hodnoty bodu určené zpětně za hodnocené období. Při převýšení nad 10 % bude úhrada krácena způsoby obsaženými ve smlouvě zdravotnického zařízení a zdravotní pojišťovny, nebo ve zdravotně pojistném plánu zdravotní pojišťovny. Na takto krácenou úhradu bude aplikován korekční koeficient týkající se časového omezení.

        Předběžná úhrada je poskytnuta ve výši minimálně 104 % objemu úhrady porovnávacího období, kterým je odpovídající kalendářní čtvrtletí minulého kalendářního roku, s tím, že po vyhodnocení regulačních mechanizmů bude provedeno finanční vypořádání. Podmínkou je zachování dostupnosti ve stejném rozsahu jako v porovnávacím období.

        Zdravotní péče poskytovaná odbornostmi komplementu bude v I. a II. čtvrtletí 1999 hrazena podle smluvního ujednání mezi zdravotní pojišťovnou a zdravotnickým zařízením za poskytnuté zdravotní výkony podle vyhlášky MZ č. 134/1998 Sb., přičemž k ohodnocení výkonů bude použita sestupná hodnota bodu takto:

a) Pro odbornosti 222, 801 - 807, 812 - 823:

b) Pro odbornost 809 - radiodiagnostika:

        Porovnávací objem úhrady pro I. resp. II. čtvrtletí 1999 je roven objemu úhrady za zdravotní péči poskytnutou v odpovídajícím kalendářním čtvrtletí minulého roku vynásobeném koeficientem výkonnosti K, který se stanoví takto:

kde

        Pokud je hodnota koeficientu výkonnosti vyšší než 1,15, bude porovnávací objem úhrady stanoven na základě  individuálního jednání mezi zdravotní pojišťovnou a zdravotnickým zařízením.

        Předběžná úhrada je poskytnuta ve výši minimálně 104 % objemu úhrady porovnávacího období, kterým je odpovídající kalendářní čtvrtletí minulého kalendářního roku, s tím, že po vyhodnocení regulačních mechanizmů bude provedeno finanční vypořádání.

        Výše uvedený způsob úhrady nevylučuje možnost uzavření dohody mezi zdravotní pojišťovnou a zdravotnickým zařízením o odlišném způsobu úhrady zdravotní péče.

        Úhrada zdravotnické záchranné služby z veřejného zdravotního pojištění bude v I. a II. čtvrtletí 1999 prováděna podle smluvního ujednání mezi zdravotní pojišťovnou a zdravotnickým zařízením formou paušálních sazeb za tuto péči.

        Výše sazby vychází z výše úhrady za tuto zdravotní péči v porovnávacím období, kterým je příslušné kalendářní čtvrtletí minulého kalendářního roku, navýšené o 4 %. Paušální sazba bude krácena o úhrady za poskytnutou zdravotní péči v referenčním období v případech, kdy tato péče již není ve zdravotnickém zařízení poskytována či je hrazena jinak.

        Výše uvedený způsob úhrady nevylučuje možnost uzavření dohody mezi zdravotní pojišťovnou a zdravotnickým zařízením o odlišném způsobu hrazení tohoto druhu zdravotní péče.

        Úhrada za dopravu z veřejného zdravotního pojištění bude v I. a II. čtvrtletí1999 hrazena podle smluvního ujednání mezi zdravotní pojišťovnou a zdravotnickým zařízením paušální sazbou ve výši 75 % objemu úhrady za poskytnutou péči v porovnávacího období, kterým je příslušné kalendářní čtvrtletí minulého kalendářního roku a sazbou v minimální výši 3,30 Kč za 1 km jízdy s pacientem.

        Pokud je vykázaný počet ujetých kilometrů s pacientem v příslušném čtvrtletí nižší než 100 % vykázaných ujetých kilometrů s pacientem v odpovídajícím kalendářním čtvrtletí minulého kalendářního roku, snižuje se paušální sazba o částku odpovídající procentu, o který je vykázaný objem nižší než limit 100 %.

        Předběžná úhrada je poskytnuta ve výši minimálně 104 % objemu úhrady porovnávacího období, kterým je odpovídající kalendářní čtvrtletí minulého roku, s tím, že po vyhodnocení regulačních mechanizmů bude provedeno finanční vypořádání.

        Výše uvedený způsob úhrady nevylučuje možnost uzavření dohody mezi zdravotní pojišťovnou a zdravotnickým zařízením o odlišném způsobu hrazení tohoto druhu zdravotní péče.

        Úhrada zdravotní péče poskytované ambulantními zdravotnickými zařízeními odbornosti 902 a 918 bude v I. a II. čtvrtletí 1999 hrazena podle smluvního ujednání mezi zdravotnickým zařízením a zdravotní pojišťovnou podle vyhlášky MZ č. 134/1998 Sb. Hodnota bodu je minimálně 0,87 Kč do limitu času nositele výkonu 10 hodin na pracovní den. Úhrada režijních nákladů zdravotních výkonů odbornosti 918 je stanovena ve výši 2 body/minuta výkonu.

        Předběžná úhrada bude poskytnuta ve výši minimálně 104 % objemu úhrady porovnávacího období, kterým je odpovídající kalendářní čtvrtletí minulého kalendářního roku, s tím, že po vyhodnocení regulačních mechanizmů bude provedeno finanční vypořádání. Podmínkou je poskytnutí a vykázání odpovídajícího objemu hrazené zdravotní péče, zachování dostupnosti a rozsahu péče jako v porovnávacím období.

        Zdravotní péče poskytovaná jako domácí zdravotní péče (§ 22 písm. a) zákona č. 48/1997 Sb.) ambulantními zdravotnickými zařízeními bude v I. a II. čtvrtletí 1999 hrazena podle smluvního ujednání mezí zdravotní pojišťovnou a zdravotnickým zařízením podle vyhlášky MZ č. 134/1998 Sb. takto:

        Předběžná úhrada je poskytnuta ve výši minimálně 104 % objemu úhrady porovnávacího období, kterým je odpovídající kalendářní čtvrtletí minulého kalendářního roku, s tím, že po vyhodnocení regulačních mechanizmů bude provedeno finanční vypořádání. Podmínkou je poskytnutí a vykázání odpovídajícího objemu hrazené zdravotní péče, zachování dostupnosti a rozsahu péče stejně jako v porovnávacím období.

        Cena lázeňské léčby se určuje v I. a II. čtvrtletí 1999 cenovým jednáním jednotlivých poskytovatelů s pojišťovnami na základě smlouvy odsouhlasené pojišťovnou a příslušným profesním sdružením a s přihlédnutím k Cenovému výměru č. 01/1999, v platném znění, zveřejněnému v Cenovém věstníku Ministerstva financí.

        Lékařská služba první pomoci v odbornosti 003 bude v I. a II. čtvrtletí 1999 hrazena podle smluvního ujednání mezi zdravotní pojišťovnou a zdravotnickým zařízením podle vyhlášky č. 134/1998 Sb. úhradou za poskytnuté zdravotní výkony s hodnotou bodu ve výši 0,70 Kč.

        Úhrada neodkladné zdravotní péče, není-li uzavřena smlouva mezi zdravotnickým zařízením a zdravotní pojišťovnou, bude v I. a II. čtvrtletí 1999 prováděna za poskytnuté zdravotní výkony takto:

        Tato zdravotní péče bude v I. a II. čtvrtletí 1999 hrazena podle smluvního ujednání mezi zdravotní pojišťovnou a zdravotnickým zařízením, takto:

a)     Paušální sazbou za zdravotní péči, která činí 105 % porovnávacího objemu úhrady, který je roven objemu úhrady za poskytnutou a uznanou péči v odpovídajícím kalendářním čtvrtletí minulého kalendářního roku. Do tohoto objemu se nezapočítává úhrada za poskytnutou zdravotní péči v referenčním období v případě, kdy tato péče již není v lůžkovém zdravotnickém zařízení poskytována, či je hrazena jinak.

Při tomto způsobu úhrady se uplatňují následující regulační mechanizmy:

Nad rámec paušální sazby bude hrazena:

b)     Nebo úhradou za poskytnuté zdravotní výkony podle vyhlášky č. 134/1998 Sb., kdy hodnota bodu je minimálně 0,46 Kč do limitu času nositele výkonu 12 hodin na kalendářní den.

        Předběžná úhrada je poskytnuta ve výši minimálně 105 % objemu úhrady porovnávacího období, kterým je odpovídající kalendářní čtvrtletí minulého kalendářního roku, s tím, že po vyhodnocení regulačních mechanizmů bude provedeno finanční vypořádání. Podmínkou je poskytnutí a vykázání odpovídajícího objemu hrazené zdravotní péče, zachování dostupnosti a rozsahu péče stejně jako v porovnávacím období.

        U obou variant úhrady je uplatňována objemová regulace na předepsaná léčiva a prostředky zdravotní techniky (dále PZT):

Zdravotní péče poskytovaná v odborných léčebných ústavech

        Zdravotní péče poskytovaná v odborných léčebných ústavech bude v I. a II. čtvrtletí 1999 hrazena podle smluvního ujednání mezi zdravotní pojišťovnou a zdravotnickým zařízením takto:

a)     Paušální sazbou za zdravotní péči, která činí 105 % porovnávacího objemu úhrady, který je roven objemu úhrady za poskytnutou a uznanou péči v odpovídajícím kalendářním čtvrtletí minulého kalendářního roku, přičemž do porovnávacího objemu se nezapočítává úhrada za poskytnutou zdravotní péči v referenčním období v případech, kdy tato péče již není ve zdravotnickém zařízení poskytována, či je hrazena jinak.

Při tomto způsobu úhrady se uplatňují následující regulační mechanizmy:

b)     Nebo bude lůžková zdravotní péče v odborných léčebných ústavech hrazena platbou za ošetřovací den dle vyhlášky č. 134/1998 Sb. Hodnota bodu je 1,0 Kč do limitu času nositele výkonu 12 hodin na kalendářní den.Tato varianta přichází v úvahu pouze pro OLÚ, které mají nasmlouvány pouze zdravotní výkony - ošetřovací den.

        Předběžná úhrada je poskytnuta ve výši minimálně 105 % objemu úhrady porovnávacího období, kterým je odpovídající kalendářní čtvrtletí minulého kalendářního roku, s tím, že po vyhodnocení regulačních mechanizmů bude provedeno finanční vypořádání. Podmínkou je poskytnutí a vykázání odpovídajícího objemu hrazené zdravotní péče, zachování dostupnosti a rozsahu péče stejně jako v porovnávacím období.

        U obou variant úhrady je uplatňována objemová regulace na předepsaná léčiva a prostředky zdravotní techniky (dále PZT):

        Zdravotní péče poskytovaná v léčebnách dlouhodobě nemocných bude v I. a II. čtvrtletí 1999 hrazena podle smluvního ujednání mezi zdravotní pojišťovnou a zdravotnickým zařízením takto:

a) Paušální sazbou za zdravotní péči ve výši 105 % porovnávacího objemu úhrady, kterým je II. čtvrtletí 1998.

        Podmínkou pro úhradu sazby za poskytnutou zdravotní péči je dodržení obložnosti ve výši nejméně 85 %, přičemž obložnost je pro tyto účely definována jako vyšší z hodnot:

b)     Nebo bude lůžková zdravotní péče hrazena dle vyhlášky č. 134/1998 Sb., kdy hodnota bodu je 1,0 Kč. Maximální výše úhrady zdravotní péče v léčebnách dlouhodobě nemocných je 105 % porovnávacího objemu úhrady podle písm. a).

Zdravotní péče poskytovaná ve zdravotnických zařízeních vykazujících výhradně kód OD 00005

        Zdravotní péče poskytovaná ve zdravotnických zařízeních vykazujících výhradně kód OD 00005 bude v I. a II. čtvrtletí 1999 hrazena podle smluvního ujednání mezi zdravotní pojišťovnou a zdravotnickým zařízením dle vyhlášky č. 134/1998 Sb., kdy hodnota bodu je 1,0 Kč. Celková úhrada za I. resp. II. čtvrtletí 1999 je limitována tzv. maximální úhradou stanovenou pro tato lůžková zdravotnická zařízení na základě nasmlouvaného počtu ošetřovatelských lůžek.

        Ve zdravotnických zařízeních ústavní péče, kde došlo ke změně kapacity, či rozsahu činností bude upravena platba tak, aby celkové navýšení úhrad zařízením ústavní péče činilo 6,3 % porovnávacího objemu úhrad. Způsob navýšení, zohledňující změnu kapacity či rozsahu činností zdravotnického zařízení bude dohodnut mezi zdravotními pojišťovnami a zástupci příslušných profesních sdružení - účastníků Dohodovacího řízení.

MUDr. Ivan David, CSc.,v.r.

ministr zdravotnictví

V Praze dne 21. prosince 1998

19.

Metodické opatření

        1. Při výpočtu úhrad paušálními sazbami a při výpočtu porovnávacího objemu úhrady za zdravotní péči poskytnutou v příslušném porovnávacím období se doporučuje přihlédnout k přesunům pojištěnců mezi jednotlivými zdravotními pojišťovnami podle odstavce 4 tohoto metodického opatření.

        2. Při výpočtu podle odstavce 1 se doporučuje vycházet z indexů změn počtu standardizovaných pojištěnců: 1.11.1998 ku průměru za 1. pololetí 1997 (uvedených v příloze č. 1).

        3. Pro bývalé krajské nemocnice, fakultní nemocnice, odborné léčebné ústavy a další lůžková zdravotnická zařízení s nadregionální působností se doporučuje použít index za příslušný region, kterým je index vypočtený jako vážený průměr indexů vztahujících se k okresům tvořícím daný region. Praha a Středočeský kraj jsou považovány v tomto metodickém návodu za jeden region.

        4. Tabulka uvedená v příloze tohoto metodického návodu "Indexy změn počtu standardizovaných pojištěnců: 1. 11. 1998 ku průměru za 1. pololetí 1997", je určena pro úpravu výše paušálních sazeb u lůžkových zdravotnických zařízení na základě změny počtu věkově standardizovaných pojištěnců jednotlivých pojišťoven v příslušném okrese. Paušální platby v lůžkových zdravotnických zařízeních v 1. pololetí 1999 vycházejí z paušálních plateb stanovených pro 1. pololetí 1998 a tyto vycházely z úhrad za poskytnutou zdravotní péči v 1. pololetí 1997.

Pokud některé zdravotní pojišťovně ubyli v příslušném okrese pojištěnci mezi 1. pololetím 1997 a 1. pololetím 1999, znamenalo by neuplatnění tohoto indexu, že zdravotní pojišťovna zaplatí i za pojištěnce, kteří přestoupili k jiné zdravotní pojišťovně, ačkoliv pojistné těchto přesunutých pojištěnců je zahrnuto v příjmu jiné zdravotní pojišťovny, a naopak.

MUDr. Ivan David , CSc. v.r.

ministr zdravotnictví